Am 18.11.2011 erschien in ALLE!ACHTUNG!, dem Sicherheitsmagazin der AUVA, der Artikel “Kleine Fehler? Ja bitte!”. Für all jene, die den Artikel nicht in der Zeitschrift bzw. nicht auf der Homepage www.alle-achtung.at gelesen haben – hier der Originaltext:

„Wer einen Fehler gemacht hat und ihn nicht korrigiert, begeht einen zweiten“, wusste schon der chinesische Philosoph Konfuzius, und auch Cicero mahnte, dass jeder Mensch irren kann, aber nur Dummköpfe im Irrtum verharren.

Grundsätzlich kann ein Fehler als die Nichterfüllung einer Anforderung definiert werden. Fehler sind in unserem Sprachgebrauch und gesellschaftlichem Wertesystem per se als „schlecht“ eingestuft. Erst durch diese Bewertung werden Fehler zu dem, was sie sind: etwas Negatives. Kein Wunder also, dass jeder im Unternehmen danach trachtet, Fehler und damit mögliche Konsequenzen zu vermeiden oder einmal gemachte Fehler so geschickt unter den Teppich zu kehren, dass sie möglichst nicht auffallen. Peter Hochreiter, Buchautor und Gründer der Plattform fehlerkultur.de, ist sogar überzeugt, dass „eine systematische Fehlervermeidung Fehler produziert, denn wer nichts falsch macht, kann auch nichts lernen“. Aus Sicht des Experten bedeuten nur korrigierte Fehler dauerhaften Erfolg.

Nicht wegschauen

„Wer arbeitet, macht Fehler, und wer viel arbeitet, macht viele Fehler“ – so banal der Spruch klingt, der auf vielen Kaffeebechern und Bürotüren zu finden ist, so viel Wahrheit liegt doch darin: Stress, Hektik, Überforderung, Zeitdruck oder Personalmangel machen oft ganz einfache Routineaufgaben zu mehr oder weniger fehlerbehafteten Arbeitsprozessen. Mit dem Ergebnis, dass der Output der eingesetzten Arbeit nicht zufriedenstellend und es für die Betroffenen ebenso wenig motivierend ist, unter diesen Bedingungen gute Leistung zu erbringen. Wenn dann vielleicht noch statt Lob der Tadel folgt, so ist das für den Einzelnen wenig erfreulich und sogar demotivierend.

Nicht immer bleibt die Konsequenz eines Fehlers Sache des Einzelnen. Weitaus mehr Tragweite haben Fehler, die im Job gemacht werden, wenn es sich um sehr sensible Branchen handelt. Dazu zählen etwa der Flugverkehr, die Medizin oder das Arbeiten mit gefährlichen Stoffen, wie es in der chemischen Industrie an der Tagesordnung ist. Hier kann ein einziger, oft kleiner Fehler enorme Folgen mit großer Tragweite nach sich ziehen.

Abschied vom Perfektionismus

Hand aufs Herz – haben Sie noch nie einen Fehler gemacht? Wahrscheinlich hat jeder von uns schon als Kind, spätestens in der Schule, durchaus den einen oder anderen Fehler gemacht. Vielleicht später – bei der Wahl des Berufes, der Ausbildung, des Partners, der Wohnung, des Autos oder eines Urlaubsortes … Es wird kaum möglich sein, gerade bei Entscheidungen unter Unsicherheit und mit vielen Unbekannten immer genau das Richtige zu treffen. In unserer täglichen Arbeit geht es auch nicht darum, möglichst fehlerlos und perfekt zu sein. Doch es geht darum, aus einmal gemachten Fehlern zu lernen, konstruktiv mit entstandenen Schwierigkeiten umzugehen und daraus erfolgte Lösungen auch selbstbewusst zu vertreten. Kurz gesagt: Mitdenken hilft! Und wer im Verkauf oder Einzelhandel tätig ist, weiß sehr genau, dass jede Kundenreklamation auch die Basis für eine dauerhafte Kundenbeziehung sein kann – vorausgesetzt, sie wird als Chance betrachtet.

Ein falsch verstandener Perfektionismus kostet außerdem unnötig viel Zeit und Energie und mündet schließlich in ineffizientes Arbeiten und Überforderung. Die Erkenntnisse des sogenannten Pareto-Prinzips helfen gut dabei, sich das nötige Maß an „gesundem“ Perfektionismus vor Augen zu halten: Es besagt, dass 80 Prozent an Ergebnissen in 20 Prozent der Zeit erreicht werden. Die restlichen 80 Prozent Zeit werden für lediglich 20 Prozent verbleibende Ergebnisse benötigt.

Dieses 80/20-Verhältnis lässt sich auf viele Bereiche im Leben übertragen: Haben Sie sich schon einmal die Frage gestellt, wie viele Freunde Sie treffen, wie viel Kleidung aus Ihrem Schrank Sie regelmäßig tragen oder wie viel Umsatz auf Ihre Kunden entfällt? Für Ihren Arbeitsplatz bedeutet das: Geben Sie sich in 80 Prozent der Fälle mit guten Leistungen zufrieden. Die eingesparte Zeit und Energie nutzen Sie für bedeutende und wichtige Aufgaben, die über die Routine¬tätigkeiten hinausgehen.

Auf dem Weg zu einer neuen Unternehmenskultur

Dass es in der Praxis in vielen Betrieben oft anders aussieht, wissen viele wahrscheinlich aus eigener Erfahrung. „Aus Angst vor Misserfolg werden leistungsorientierte Situationen eher vermieden. Weiter gedacht sind also Fehler, und vor allem noch gar nicht begangene Fehler, die Ursache für mangelnde Leistungen der Mitarbeiter“, erklärt Buchautor Hochreiter. Arbeit wird liegengelassen oder gar nie erledigt, vieles landet in der „Rundablage“, denn wo nicht gearbeitet wird, passieren auch keine Fehler. Dass sich durch dieses Verhalten viele Prozesse im Unternehmen verschlechtern und sogar die positive Geschäftsentwicklung behindern, liegt auf der Hand. Der Experte rät daher dazu, Mitarbeitern immer die Möglichkeit zur Korrektur ihrer Fehler zu eröffnen. Das erfordert, dass die Kultur der Angst abgelegt und in eine motivierende Führungskultur transferiert wird. Nur so sind Mitarbeiter und Vorgesetzte auch bereit, offen über Probleme zu sprechen und Fehler aufzuzeigen, ohne zu „vernadern“. „Der dauerhaft beste Weg ist, sich selbst als eigenen Fehlermanager zu betrachten und Erkenntnisse über selbst gemachte Fehler zeitnah in konkrete Lösungsansätze umzusetzen“, hat Hochreiter als Tipp parat.

CIRS sammelt Fehler

Wie das in der Praxis funktionieren kann, zeigen heimische Spitäler, die auf ein strukturiertes Risikomanagement setzen. Die Anwendung einer offenen Fehlerkultur im Krankenhaus erhöht zweifellos die Patientensicherheit und lässt Komplikationsraten und Haftungsansprüche sinken. Besonders für junge Mediziner versteckt sich hinter dieser Vorgangsweise zudem auch enormes Lernpotenzial: „Das ist genau der Puzzlestein, der mir in der Ausbildung und im Turnus immer gefehlt hat. Aus den beschriebenen Fällen kann ich am meisten lernen und die aufgezeigten Fehler werden mir bestimmt nicht passieren“, erklärt Johanna S., Turnusärztin aus Niederösterreich. Sie hat das System erstmals an der Berliner Charité kennen gelernt und war beeindruckt.

Das für heimische Spitäler entwickelte Fehlermeldesystem heißt „CIRS“ – Critical Incident Reporting System – und ist ein Berichtssystem zur – meist anonymen – Meldung von kritischen Ereignissen (critical incident) und Beinahe-Schäden (near miss) in Einrichtungen des Gesundheitswesens. Wie wichtig es ist, die Fehlerkultur unter Ärzten zu verbessern, verdeutlicht beispielsweise das seit 2004 in Deutschland existierende Medizinersystem auf www.jeder-fehler-zaehlt.de. Es beinhaltet bisher etwa 600 Fehlermeldungen und rund

2.000 Kommentare dazu. Immerhin eine beachtliche Zahl von 6.000 Ärzten und ihre Mitarbeiter sehen sich die Berichte Monat für Monat an!

CIRPS bearbeitet Fehler systematisch

In den Unfallkrankenhäusern und Rehabilitationszentren der AUVA wird das Risiko- und Fehlermanagement mit Hilfe von CIRPS gewährleistet. Das einfache System ist für alle Mitarbeiter leicht zugänglich. CIRPS steht für „Critical Incidents Reporting and Prevention System“. Es ist ein Instrument für die Erkennung, das Melden, das Analysieren und das lösungsorientierte Bearbeiten von unerwünschten Ereignissen, Fehlern und Beinahe-Schaden. Ziel ist die Umsetzung von Maßnahmen, die in Zukunft das Risiko des Wiederauftretens des Fehlers minimieren. Die fünf Schlüsselbegriffe, um die es in CIRPS geht, wurden wie folgt vom Aktionsbündnis Patientensicherheit definiert:

• Unerwünschtes Ereignis (adverse event): Ein schädliches Vorkommnis, das eher auf der Behandlung als auf der Erkrankung beruht. Es kann vermeidbar oder unvermeidbar sein.
• Vermeidbares unerwünschtes Ereignis (preventable adverse event): Ein unerwünschtes Ereignis, das vermeidbar ist.
• Kritisches Ereignis (critical incident): Ein Ereignis, das zu einem unerwünschten Ereignis führen könnte oder dessen Wahrscheinlichkeit deutlich erhöht.
• Fehler (error): Eine Handlung oder ein Unterlassen, bei dem die Abweichung vom Plan, ein falscher Plan oder kein Plan vorliegt. Ob daraus ein Schaden entsteht, ist für die Definition des Fehlers irrelevant.
• Beinahe-Schaden (near miss): Ein Fehler ohne Schaden, der zu einem Schaden hätte führen können.

Keine Schadensstatistik, keine Übertragung oder Hochrechnung von Daten aus anderen Organisationen oder gar anderen Ländern ist so wertvoll wie das Wissen der eigenen Mitarbeiter. Soweit die Theorie! Praktisch geht es aber vor allem darum, dieses Wissen nutzbar zu machen. Das kann nachhaltig nur mit einem transparenten und einfachen Modell gelingen. Die AUVA hat im Jahr 2006 im Unfallkrankenhaus Graz mit dem Betrieb des Fehlermanagementsystems CIRPS begonnen und ist heute in der Lage, aus über 700 Meldungen in sechs Unfallkrankenhäusern und zwei Rehabilitationseinrichtungen Ergebnisse der Evaluation von CIRPS zu präsentieren.

Durch den einfachen Vorgang, mit dem jeder Mitarbeiter ein kritisches Ereignis melden kann, und die rasche Umsetzung der Erkenntnisse in den täglichen Arbeitsablauf entwickelte sich CIRPS zu einem national und international viel beachteten Erfolgssystem mit vergleichsweise hohem Umsetzungsgrad. Das Fehlermelde- und Präventionssystem unterscheidet sich von anderen in Gesundheitseinrichtungen angewendeten Fehlermanagementsystemen unter anderem dadurch, dass es Anonymität zwar möglich, aber nicht zur Bedingung einer Meldung macht. Es zeigt sich in den Einrichtungen der AUVA, in denen CIRPS bereits implementiert ist, dass nur rund 25 Prozent der Meldungen anonym abgegeben wurden. Der Vorteil der nicht anonymen Meldung besteht darin, dass mit Personen, die kritische Situationen melden, Kontakt aufgenommen werden kann. Zusätzlich werden durch die Einbeziehung aller Berufsgruppen tragfähige und nachhaltige Lösungen erarbeitet. Nicht die Wiederholung von Dienstanweisungen und Erinnerungen an die Mitarbeiter verhindert Fehler in der Zukunft, sondern vor allem Prozesse, die kritische Ereignisse schon im Vorfeld erkennen lassen.

CIRPS ermöglicht erstmals in Österreich auch eine Vernetzung. Für andere Einrichtungen relevante Meldungen werden über eine zentrale QM-Koordinationsstelle in anonymisierter Form an alle Einrichtungen zur Fehlerprävention weitergeleitet. Das Prinzip der Freiwilligkeit bei der Inbetriebnahme des Fehlermanagementsystems CIRPS ist entscheidend. Nur wenn die Einführung eines Instruments der Fehlermeldung und -bearbeitung von allen Führungskräften und Beschäftigten getragen wird, ist ein Erfolg möglich.

Voraussetzungen zur Etablierung einer Fehlerkultur

• Absolute Vertraulichkeit
• Melden muss freiwillig sein.
• Sanktionen müssen ausgeschlossen sein.
• Der „Chef“ geht mit gutem Beispiel voran.
• Die Meldenden müssen ein Feedback erhalten.
• Institutionalisierte Anerkennungs- und Anreizsysteme
• Verpflichtung zur umfassenden Erhebung der Fehler/Beinahefehler
• Fehlerquellen sichtbar machen
• Fehler/Beinahefehler verstehen
• Keine Verschuldensfrage – daher kein persönliches Versagen!
• Reporting-Anonymität
• Berichtswesen mit Kontinuität
• Netzwerk-Reporting: Lernpotenzial
• Aufbau einer Gesprächskultur, die Diskussion über Fehler zulässt
• Beteiligung der betroffenen Mitarbeiter an der Aufdeckung von Fehlerursachen

Nachgefragt bei …

Mag. Roman Wagner, Geschäftsführer AUSTRIAN NEARMISS ASSOCIATION (ANMA), www.anma.at

Was genau sind Fehler? Fehler heißt, dass ein Vorhaben nicht wie geplant durchgeführt wird oder dem Geschehen ein falscher Plan zugrunde liegt. Beinahefehler sind Fehler, wobei das Abweichverhalten rechtzeitig erkannt wird und so ein tatsächlicher Fehler vermieden wird. Als Beinahefehler gilt jedes Vorkommnis, das unerwünschte Folgen hätte haben können, im konkreten Fall jedoch nicht hatte. Beinahefehler unterscheiden sich von Fehlern oft durch das Ergebnis!

Was sind die wesentlichen Ursachen für Fehler im Arbeitsprozess?

1. Mangelnde Berufserfahrung: Die Person ist sich der Konsequenzen von Fehlhandlungen oft nicht bewusst. Häufig entsteht ein Missverhältnis zwischen eigenem Selbstvertrauen und Erfahrung.
2. Ermüdung: Ermüdung beeinträchtigt die Leistungsfähigkeit. Überall wo besonders lange gearbeitet werden muss, gibt es mehr Fehler.
3. Zeitdruck: Arbeit unter Zeitdruck erhöht die Fehlerrate. Zeitdruck entsteht häufig aus ungeplanten Ereignissen oder wird bewusst in Kauf genommen, um Zeit und Kosten zu sparen.
4. Routine und Ablenkung: Viele Fehler entstehen, weil die notwendige Aufmerksamkeit fehlt. Es genügen oft geringe Fehler durch Ablenkung, zum Beispiel durch Telefonieren.
5. Leichtsinn: Manche Fehler entstehen in Zusammenhang mit einem Verhalten, mit dem niemand rechnet.

Welche Vorteile kann es haben, Fehler zuzulassen? Schon Henry Ford sagte: „Unsere Fehlschläge sind oft erfolgreicher als unsere Erfolge“. Es sollte uns klar sein: Wir lernen mehr aus unseren Fehlern als aus unseren Erfolgen!

Wie muss die Unternehmenskultur eines Betriebes beschaffen sein, um Fehler auch zuzulassen? Fehler kann man weder erlauben noch verbieten! Im Arbeitsalltag gelten Fehler meist als inakzeptabel. Es fehlt in der Praxis an einem angst- und sanktionsfreien Raum zur professionellen Kommunikation über und Analyse von Fehlern und Beinahefehlern. Die Kultur einer Organisation muss ein solches Umfeld schaffen, um Handeln, das zu Fehlern führt, nicht zu strafen, sondern das Potenzial in den begangenen Fehlern zu erkennen. Daher ist es eine zwingende Notwendigkeit, den Umgang mit Fehlern zu systematisieren und eine Fehlerkultur aufzubauen. Eine Fehlerkultur ist nur ein Bestandteil der Unternehmenskultur. Sie formt gemeinsam mit anderen Aspekten eine Vertrauenskultur, die ein Allgemeingut der Organisation ist, von der alle profitieren. Respekt, offene Kommunikation, Zuhören und eine schuldzuweisungsfreie Fehlerkultur bilden eine symbiotische Wechselwirkung, die zur Sicherheitskultur einer Organisation wird. Die Reflexion dieser Werte ergibt im Endeffekt ein soziales Gut.

Wie sieht eine erfolgreich gelebte Fehlerkultur aus? Eine Unternehmenskultur des Vertrauens und der Offenheit ist ein Wunsch eines jeden Arbeitenden. Nach dem Verhaltensforscher Villiger steht dem in der Realität in erstaunlich vielen Fällen aber ein anderes Bild gegenüber. Der Arbeitsalltag ist geprägt von Revierdenken, Eigeninteressen und Schuldzuweisungen. In der Sozialforschung wird Vertrauen als Mechanismus zur Stabilisierung unsicherer Erwartungen beschrieben.

Eine erfolgreiche Fehlerkultur ist jene, in der Fehler und Beinahefehler akzeptiert werden und in der auch die Voraussetzung herrscht, ohne Sanktionen über Fehler und Beinahefehler zu berichten. Das setzt eine offene Kommunikation voraus. Dadurch werden die Ursachen von Fehlern und Beinahefehlern hinterfragt und analysiert, wenn möglich sogar mit den Betroffenen selbst. Dazu besteht meist ein Anreizsystem für das Melden von Fehlern und Beinahefehlern. Wichtig ist auch, dass eine Null-Fehlerkultur nicht angestrebt wird.

Warum ist das Null-Fehlerprinzip nicht förderlich? Die Erfahrung zeigt, dass Null-Fehlerprinzipien letztlich dazu führen, Veränderungsbewusstsein und Eigeninitiative zu blockieren. Wenn der praktizierte Umgang mit Fehlern in Angst resultiert, werden Mitarbeiter wohl geregelte Workflows sowie routiniertes Arbeiten vorziehen. Fehlerkultur wird aber erst durch kontinuierliche Ausübung im Laufe der Zeit als ein wichtiger Soft Skill eines modernen Unternehmens etabliert und als neue Einstellung des Organisationsgedächtnisses fixiert. Die Auffassung von Fehlern und der neue Umgang mit ihnen muss von einer Organisation erst erlernt werden.

Kleine Geschichte der Fehlerkultur

• Zu Beginn des 20. Jahrhunderts begann sich die Wissenschaft verstärkt für Fehler zu interessieren. Freud befasste sich mit den Fehlleistungen des Unbewussten, Techniker erforschten Material- und Messfehler und Organisationspsychologen setzten sich mit Fehlervermeidung unter dem Aspekt der Arbeitssicherheit auseinander.
• In den 80er-Jahren wurde der Umgang mit Fehlern erneut virulent – angesichts der Reaktorunfälle in Three Miles Island (USA) und in Tschernobyl.
• In den 90er-Jahren wurde Fehlerkultur unter dem Motto „Lernende Organisation“ zu einem klassischen Managementthema. Vorbild war das japanische Kaizen und Begriffe wie „Fehleroffenheit“ und „Fehlertoleranz“ bereicherten die Literatur.

BUCHTIPP

Erfolgsfaktor Fehler!
Persönlicher Erfolg durch Fehler,
Peter Hochreiter
Göttingen: BusinessVillage, 2005
ISBN 978-3-934424-43-2

Entnommen aus: ALLE!ACHTUNG!, Das Sicherheitsmagazin der AUVA
www.alle-achtung.at